前川クリニック処方申し込み│川口市・前川クリニック

ゼップバウンド（マンジャロ）処方申し込み

備考欄を除き全て入力必須項目です。

お名前【漢字】	処方希望の方の氏名をフルネームでご記入ください
お名前【カナ】	フルネームを『カタカナ』でご記入下さい。
メールアドレス	半角文字でご記入下さい。
電話番号	ハイフン(-)なし、半角数字でご記入下さい。
使用目的
身長	cm 半角数字、cmでご記入下さい。
体重	kg 半角数字、kgでご記入下さい。
備考【任意】

同意事項

特定の背景を有する患者に関する注意: 以下に該当される方は、服用に注意が必要な方となります。
診察状況により、処方できない場合も御座いますので、ご了承ください。

・重度の胃腸障害（重症胃不全麻痺など）のある方
・小児の方
・ご高齢者の方
・膵炎の既往歴がある方
・低血糖リスクのある方（副腎機能不全、栄養不良、激しい運動、過度の飲酒など）
・糖尿病網膜症や糖尿病黄斑浮腫のある方
・腹部手術やイレウスの既往がある方
・授乳中の方
・その他、医師が不適当と認めた場合

また、以下に該当される方は、処方できません。

・本剤成分に過敏症の既往がある方
・1型糖尿病、糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡または前昏睡の方
・重症感染症や緊急手術が必要な方
・妊婦または妊娠している可能性のある方
副作用について: 主な副作用として下痢、悪心、腹痛、消化不良など消化器症状が報告されています。
稀に出る重い副作用として低血糖、急性膵炎、胆嚢炎、胆管炎、黄疸、イレウス、アナフィラキシー、血管性浮腫などの副作用が報告されています。
※その他異常を感じた場合・副作用が現れた場合は医師に相談下さい。
未承認医薬品等であることの明示: 本邦において【2型糖尿病】以外への処方に関しまして、医薬品医療機器等法上の承認を得ておりません。
未承認医薬品等を用いた自由診療です。
医薬品副作用被害救済制度・生物由来製品感染症等被害救済制度の救済対象ではありません。