前川クリニック処方申し込み│川口市・前川クリニック

エクソソーム処方申し込み

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お名前【漢字】	処方希望の方の氏名をフルネームでご記入ください
お名前【カナ】	フルネームを『カタカナ』でご記入下さい。
メールアドレス	半角文字でご記入下さい。
電話番号	ハイフン(-)なし、半角数字でご記入下さい。
使用目的【複数選択可能】	アンチエイジング AGA/FAGA ED 疲労回復睡眠改善認知症その他
備考【任意】

禁忌: 以下の方はエクソソームを使った施術を受けていただくことができません。

・妊娠または可能性がある方、授乳中の方
・良性、悪性腫瘍を有している方
・ガン罹患後2年以内の方（がん検査により問題ない場合を除く）
・以前に上清液、エクソソームの投与によりアレルギー反応を起こされた方
・その他、医師が不適当と認めた場合
副作用について: エクソソーム点鼻薬の副作用として、鼻腔内刺激感、鼻水、くしゃみなどの軽度な副作用が報告されています。
重篤な副作用は報告されていませんが、副作用が現れた場合は医師に相談下さい。
未承認医薬品等であることの明示: 幹細胞上清液（エクソソーム）は本邦において医薬品医療機器等法上の承認を得ておりません。未承認医薬品等を用いた自由診療です。
医薬品副作用被害救済制度・生物由来製品感染症等被害救済制度の救済対象ではありません。